Морской Институт (Nautical Institute) сообщил об инциденте во время разгрузки танкера в порту. С танкера на береговой терминал должны были поочередно выгрузить две отдельные партии груза.

Инцидент

Старший помощник капитана заполнил чек-лист компании по регулировке запорной арматуры (клапанов) и план погрузочно-разгрузочных работ (ППРР) в соответствии требованиями Системы управления безопасностью (SMS) компании. Все офицеры и рядовой состав палубной команды ознакомились с ППРР и поставили на документе свои подписи (инициалы), для всех них был проведен инструктаж по погрузочно-разгрузочным работам. Те, кто находился на борту, не знали, что после погрузки и опорожнения стендера клапан цистерны со второй партией груза оставался открытым. Причины того, почему так случилось, разъясняются далее. После выгрузки первой партии было обнаружено, что груз из второй партии выгрузился одновременно с грузом из первой, в результате грузы из разных партий оказались загрязнены частицами друг друга.

В ходе расследования данного инцидента было выявлено несколько небезопасных условий, которые позволили ему произойти. Лампа, сигнализирующая о том, что клапан цистерны открыт, была неисправна. Когда судно прибыло в порт разгрузки, тот факт, что лампа не горела, был воспринят как указание на то, что клапан закрыт. Согласно стандартной практике, при загрузке более одной партии груза неиспользуемые клапаны закрывали пластиковой крышкой, которую фиксировали лентой. Эта предосторожность сама становится причиной небезопасных условий, так как затрудняет визуальную проверку фактического состояния клапана.

В чек-листе, который офицер заполнял перед прибытием судна в порт разгрузки, среди прочего был такой вопрос: «Все ли грузовые трубопроводы/клапаны проверены?» При ответе на этот вопрос подразумевается, что старший помощник откроет и закроет все грузовые клапаны, чтобы проверить их рабочее состояние до начала грузовой операции. Из-за большого количества судозаходов и погрузок и разгрузок, рабочее состояние клапанов проверяли часто. Это создавало ложное чувство безопасности, и у старшего помощника появлялся соблазн не проверять каждый грузовой клапан перед грузовыми операциями. В результате оставленный открытым клапан стендера вовремя не обнаружили. Другие «барьеры», установленные для своевременного выявления любого отклонения от плана, также были проигнорированы: Экран цифровой системы измерения уровня груза отрегулировали таким образом, чтобы дисплей, отображающий состояние первой партии, находился поверх показаний других цистерн. Поэтому было трудно заметить изменение показателя второй партии, которая выгружалась одновременно с первой. Младшие офицеры не проверяли/не контролировали незаполненный объем цистерны со второй партией во время выгрузки первой партии. Они полагали, что незаполненный объем цистерны со второй партией груза не изменится за время выгрузки первой партии, поэтому они заранее ввели ожидаемые значения незаполненного объема цистерн в запись о ходе разгрузки, чтобы сэкономить время и силы.

Извлеченные уроки

Сотрудники, стремящиеся облегчить себе работу и ускорить её выполнение, могут пропустить те или иные этапы обязательных процедур. Капитан и старшие офицеры должны проявлять внимание ко всем деталям, чтобы пресечь эту практику в зародыше, прежде чем она станет привычной. Иногда, устанавливаемые с благими намерениями «барьеры безопасности», такие как пластиковые защитные крышки на клапанах неиспользуемых цистерн, могут иметь непредвиденные нежелательные последствия.

Источник: По материалам Safety4sea.com, Перевод: ЦИА РПСМ, Фото: РПСМ